关于进一步完善医疗救助制度开展重特大疾病医疗救助工作的实施办法
为全面贯彻落实省政府办公厅《关于转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（鄂政办发〔2015〕39号）、《关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（鄂政办发〔2015〕79号）精神和省卫生和计划生育委员会等部门《关于印发湖北省农村医疗保障精准扶贫工作实施意见》、省民政厅《关于切实做好当前社会救助工作的通知》有关规定，现就进一步完善医疗救助制度实施重特大疾病医疗救助工作制定以下实施办法。
一、总体要求
以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，统筹城乡医疗救助制度，全面开展重特大疾病医疗救助工作。坚持托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷的原则，进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，实现医疗救助制度科学规范、运行有效，与相关社会救助、医疗保障政策衔接配套，不断提高医疗救助管理服务水平，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。
二、进一步完善基本医疗救助制度
（一）明确基本医疗救助对象。现阶段主要有以下三类：
1．最低生活保障家庭成员和特困供养人员（以下统称重点救助对象），包括城市低保对象、城市“三无人员”、农村低保对象、农村五保对象和城乡孤儿。
2．低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众（以下统称低收入救助对象）。
老年人是指年满60周岁以上（含60周岁）的人员，未成年人是指未满18周岁的人员，重度残疾人是指持有第二代《中华人民共和国残疾人证》并由当地残联认定为重度残疾的人员，重病患者是指纳入当地城乡居民大病保险或职工大额（病）医疗保险范围的人员。
3．县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者（以下统称因病致贫家庭重病患者）逐步纳入基本医疗救助对象范围。符合条件的因病致贫家庭重病患者应为经基本医疗保险、大病保险报销后个人年度累计负担的合规医疗费用在大病保险起付线3倍以上的对象，其家庭须经当地民政部门认定为特殊困难家庭。
（二）加大资助参保参合力度。对重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行补贴，保障其获得基本医疗保险服务。其中，对农村特困供养人员、农村最低生活保障家庭成员给予全额资助，其他对象给予定额资助。
（三）规范门诊医疗救助。门诊医疗救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象。门诊医疗救助的标准为每人每年不低于800元，对集中供养的特困供养人员给予的定额门诊救助，直接拨付到供养机构统筹管理使用，其他门诊医疗救助对象一般采取发放定额门诊医疗救助卡的形式，由救助对象在定点医院或定点药店使用。也可以采取直接将定额门诊医疗救助金拨付到救助对象医疗保险卡集中使用等方式。
（四）统一住院医疗救助标准。基本医疗救助对象在定点医疗机构发生的在基本医疗保险政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用，年度救助限额为7000元/人，其中重点救助对象在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助，低收入救助对象在年度救助限额内按不低于50%的比例给予救助，城乡“三无”对象（农村特困供养人员、城市“三无”对象和城乡孤儿）按100%的比例给予救助。
三、全面实施重特大疾病医疗救助制度
（一）合理确定救助对象。基本医疗救助对象中纳入城乡居民大病保险或职工大病保险（以下统称大病保险）的确定为重特大疾病医疗救助对象。
（二）合理确定救助标准。综合考虑患病家庭负担能力、个人自负费用、当地筹资情况等因素，分类分段设置重特大疾病医疗救助比例和年度最高救助限额。原则上，重点救助对象、低收入救助对象个人经基本医疗保险、大病保险报销、基本医疗救助后，个人年度自负在基本医疗保险政策范围内的住院费用累计金额在3万元（含）以下的,分别按自负费用的55%、35%予以救助；3万元以上5万元（含）以下的分别按自负费用的65%、45%救助；5万元以上的,分别按自负费用的75%、55%予以救助，年度最高救助5万元。城乡“三无”对象（农村特困供养人员、城市“三无”人员和城乡孤儿）按100%的比例给予救助。
因病致贫家庭重病患者、其他救助对象个人经基本医疗保险、大病保险报销后，个人年度在基本医疗保险政策范围内的住院费用累计金额在3万元以上5万元（含）以下的按自负费用的35%予以救助；5万元以上的按自负费用的45%予以救助，年度最高救助3万元。
（三）加快重特大疾病医疗救助实施进度。根据省政府要求，为切实减轻困难群众的医疗负担，各地要积极推进重特大疾病医疗工作，从2016年元月开始，所有县（市）全面开展重特大疾病医疗救助工作。
四、适时开展异地就医“一站式”即时结算服务
为切实做好城乡医疗救助与医疗保险同步结算工作，切实方便困难群众就医，试行县级转市级医院医疗救助异地就医“一站式”即时结算服务，凡是襄阳市行政区域范围内符合医疗救助条件、符合医疗保险异地就医相关规定的县级对象在襄阳市区医疗保险、医疗救助定点机构住院发生的合规医疗费用实行即时结算，由医疗救助对象就诊定点医疗机构先行垫付救助资金。定点医疗机构按季度将医疗救助审核材料报市级医疗救助管理部门审核审批，并按季度将审核通过的医疗救助资金拨付到定点医疗机构。市级医疗救助管理部门按季度将分区域发生的医疗救助资金相关材料反馈到对象户籍所辖地医疗救助管理部门，并附《城乡医疗救助异地就医费用结算明细表》（附件1），对象户籍所辖地医疗救助管理部门将所负担的异地就医医疗救助资金及时划拨至市级医疗救助资金账户。
五、认真做好与相关医疗保障制度的衔接
民政、财政、人力资源和社会保障、卫生计生和保险监管等部门要加强协作配合，共同做好医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接，全面实行“一站式”即时结算服务，确保所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。加强医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动，将救助关口前移，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。
六、切实加强医疗救助监督管理
一要严格医疗救助定点服务机构准入。医疗救助定点医疗机构（药店）由民政部门在基本医疗保险定点范围内选取，各县（市、区）要结合实际，建立医疗救助定点服务机构准入标准，严格资格审查。被确定为医疗救助定点机构的，各县（市、区）民政局应当参照《襄阳市城乡医疗救助定点医疗服务机构协议》（附件2），结合当地实际，与定点医疗服务机构签订服务协议，规范定点医疗机构的医疗服务行为。服务协议原则上实行三年一签，并向社会公布定点服务机构名单。二要加强对定点服务机构违规行为的查处。对工作不规范、医疗服务质量差的定点医疗服务机构，要督促及时整改；对涉嫌违规套取、骗取医疗救助资金的定点服务机构，要及时组织调查取证，暂缓或停止拨付其垫付的资金，查证属实的要予以严肃处理；情节严重的，取消医疗救助服务定点资格;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。三要规范定点服务机构标识设置。对承担医疗救助服务的医疗机构，要督促指导其规范悬挂定点服务机构标识牌，开设医疗救助与医疗保险同步结算的缴费窗口，张贴医疗救助就医指南，公布监督举报电话，定期公布医疗救助情况。四要强化对定点服务机构的监督检查。各县（市、区）民政部门要会同人社、卫生计生部门每季度对医疗救助定点服务机构至少进行1次以上的现场监督检查，对其医疗服务行为和质量进行监管，定期开展评估；要指导乡镇人民政府（街道办事处）加强对辖区内的镇级和村级定点医疗机构的监督检查；要发动社会力量参与监管，可邀请热心公益事业、熟悉医疗卫生知识的在职或退休医务人员参与医疗救助的社会监督工作。五要加强医疗救助对象的动态管理。要做好医疗救助对象基础数据采集，确保信息系统内救助对象身份准确、数据准确。要严格按照规定，将符合条件的对象名单及相关信息输入医疗救助信息管理系统。六要引导救助对象就医行为。要加强对救助对象的政策宣传与诚信教育，使救助对象遵守医疗救助有关政策，依法依规接受救助。积极引导救助对象就近就地就医，加强对异地就医救助对象的监管，出现异常状况，要及时调查核实。对救助对象采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的，要按照《社会救助暂行办法》第六十八条规定严肃处理。
本实施办法自发布之日起实行，以前与此办法不一致的以本实施办法为准。